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Questionário / Perfil
* Relação com o segurado?
* Reside:
Residência própria?	Sim
Possui filhos?	Sim
Idade dos filhos:
Existe condutores entre 17 e 26 anos?	Sim
Utiliza o veículo para:
Utiliza o veículo para ir ao trabalho?	Sim
* Quilometragem média:
Reside e trabalha no mesmo município?	Sim
Estacionamento	Residência Trabalho Faculdade

Dados do Veículo
*Marca:
*Modelo:
* Ano Fabricação:
* Ano Modelo:
* Cor:
Placa:
Chassi:
Alienado:
Combustível:
Opcionais:	4 PORTAS Freios ABS ACENDEDOR E CINZEIRO ADESIVO DE TETO Air Bag Alarme ALARME E TRAVAS ELETRICAS ALARME KEYLESS ALARME, TRAVAS E VIDROS ELETRICOS ALARME, TRAVAS, AR E VIDROS ELETRICOS ALTO FALANTE ALTO FALANTE + ANTENA NO TETO ALTO FALANTE + TWEETERS ALTO FALANTES P/ MODULO TREND Ar condicionado AR CONDICIONADO AR CONDICIONADO DIGITAL BANCO COURO BANCO COURO F1 BANCO COURO VW BARRA TRAS DESCOLAVEIS LONG Banco de couro BLINDAGEM CAPOTA MARITIMA CD DOUBLEDIM - DISBRAVE CD PLAYER CD PLAYER DOUBLE DIN CD PLAYER I-SYSTEM COMING LEAVING HOME CONTROLE ELETRICO DOS VIDROS DESEMBACADOR DO VIDRO TRASEIRO DESEMBAÇADOR VIDRO TRASEIRO Direção hidráulica EMPLACADO ESTRIBOS LATERAIS FAROIS DE NEBLINA FAROIS E LANTERNAS DE NEBLINA GANCHOS DESLIZANTES KIT 20 ANOS IV KIT 20 ANOS V KIT ADRENALINA KIT CROMADO KIT I 4 PORTAS KIT III KIT III - AR CONDICIONADO KIT III PARA 4 PORTAS KIT IV KIT PARATI KIT V KIT VI KIT XENON LAVADOR + LIMPADOR VIDRO TRAS LEICHMETALLY DER SIENA 17 METALICA MOD TREND:RODAS DE ACO 14, PACOTE CROMO, FAROIS DUPLOS MODULO CD PLAYER COM MP3 MODULO CONFORT I MODULO CONFORT II MODULO CONFORTO I MODULO FLEXIBILIDADE MODULO FUNCIONAL MODULO FUNCIONAL I MODULO FUNCIONAL II MODULO I-SYSTEM MODULO KIT 1 PARA 4 PORTAS MODULO KIT IV MODULO KIT V MODULO KIT VI MODULO LIGHT MODULO PERSONAL MODULO RADIO/CD MODULO RADIOCD MODULO RODAS DE LIGA LEVE 15 COM ESTEPE MODULO SUSPENSÃO ELEVADA 14 MODULO TREND MODULO TREND II MODULO TRIO ELETRICO 4 PORTAS MODULO TRIO ELETRICO 4 PORTAS PACOTE COURO PACOTE OFF-ROAD PELICULA G20 - F1 PINTURA ESPECIAL PINTURA METALICA PINTURA PEROLIZADA PROTETOR DE CARTER RETROVISORES ELETRICOS RODA ARO 19 RODA DE ACO 14 RODA DE AÇO 15 RODA LIGA LEVE RODA LIGA LEVE 15 COM ESTEPE SANTO ANTONIO SENSOR DE ESTACIONAMENTO SENSOR ESTACIONAMENTO TRASEIRO E DIANTEIRO SUSPENSAO ELEVADA 14 TETO SOLAR TETO SOLAR ELETRICO TETO SOLAR ELETRICO TREND COLOR TREND COM DIREÇAO HIDRAULICA TRIO ELETRICO Trava elétrica Vidro elétrico VOLANTE EM COURO VOLANTE MULTIF COM CONTROLE RADIO VOLANTE MULTIFUNCIONAL
Banco:
Nº Fiscal:
Data de Saída:

Dados Seguro Anterior / Renovação
Seguradora Anterior:
Nº Apólice Anterior:
Nº CI:
Fim Vigênc.:
Últimos 2 anos, veíc. furt./sinistros ?	Sim

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*Tipo de Pagamento:
Observações:
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Kombi 2010
R$ 33.900,00

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