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* Bairro:
Estado:
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Questionário / Perfil
* Relação com o segurado?
* Reside:
Residência própria?	Sim
Possui filhos?	Sim
Idade dos filhos:
Existe condutores entre 17 e 26 anos?	Sim
Utiliza o veículo para:
Utiliza o veículo para ir ao trabalho?	Sim
* Quilometragem média:
Reside e trabalha no mesmo município?	Sim
Estacionamento	Residência Trabalho Faculdade

Dados do Veículo
*Marca:
*Modelo:
* Ano Fabricação:
* Ano Modelo:
* Cor:
Placa:
Chassi:
Alienado:
Combustível:
Opcionais:	4 PORTAS Freios ABS Air Bag Alarme Ar condicionado AR CONDICIONADO BANCO COURO Banco de couro BLINDAGEM DESEMBACADOR DO VIDRO TRASEIRO Direção hidráulica KIT 20 ANOS V METALICA MOD TREND:RODAS DE ACO 14, PACOTE CROMO, FAROIS DUPLOS MODULO CONFORT I MODULO CONFORT II MODULO CONFORTO I MODULO FUNCIONAL MODULO FUNCIONAL I MODULO FUNCIONAL II MODULO KIT 1 PARA 4 PORTAS MODULO KIT IV MODULO KIT V MODULO KIT VI MODULO PERSONAL MODULO RADIO/CD MODULO RADIOCD MODULO RODAS DE LIGA LEVE 15 COM ESTEPE MODULO SUSPENSÃO ELEVADA 14 MODULO TREND MODULO TREND II MODULO TRIO ELETRICO 4 PORTAS MODULO TRIO ELETRICO 4 PORTAS PACOTE COURO PINTURA ESPECIAL PINTURA METALICA PINTURA PEROLIZADA PROTETOR DE CARTER RODA DE ACO 14 RODA LIGA LEVE SENSOR DE ESTACIONAMENTO TETO SOLAR TETO SOLAR ELETRICO TRIO ELETRICO Trava elétrica Vidro elétrico
Banco:
Nº Fiscal:
Data de Saída:

Dados Seguro Anterior / Renovação
Seguradora Anterior:
Nº Apólice Anterior:
Nº CI:
Fim Vigênc.:
Últimos 2 anos, veíc. furt./sinistros ?	Sim

Informações Complementares
* Forma de Pagamento:
*Tipo de Pagamento:
Observações:
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Gol 1.6 Gv 2010
R$ 39.857,00

Classic Life 2008
R$ 22.900,00

Gol 1.6 Gv 2010
R$ 34.990,00

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Troco: Receba troco ao dar seu veículo com o valor mais alto do que o veículo de seu interesse na proposta ou em troca da carta de crédito, caso seja maior que o valor do veículo da proposta.

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